Eliminare la valvola della giunzione esofagogastrica nei pazienti acalasici senza sostituirla con un altro meccanismo di apertura e chiusura, può provocare reflusso gastroesofageo ed esofagite.
Il Professor Sandro Mattioli, direttore del polo dedicato alle patologie e alla chirurgia esofagea di Maria Cecilia Hospital: attenzione al rischio aumentato in questi pazienti di sviluppare lesioni precancerose e cancerose
Oltre il 40% dei pazienti acalasici sottoposti a intervento chirurgico endoscopico POEM in cui alla rimozione della valvola gastroesofagea non segue una sostituzione, rischiano di sviluppare reflusso gastoesofageo che può favorire la formazione, anche se dopo molti anni, dell’adenocarcinoma dell’esofago.
A lanciare l’allarme è il prof. Sandro Mattioli, tra i massimi esperti a livello mondiale di patologie dell’esofago, professore dell’Università di Bologna Professor Sandro Mattioli, direttore del polo dedicato alle patologie e alla chirurgia esofagea di Maria Cecilia Hospital.
“I dubbi circa gli effetti secondari che un intervento di miotomia (come ad esempio è la POEM, miotomia endoscopia per orale) può portare sono stati avanzati da diversi gruppi indipendenti di fama internazionale. Dopo i primi anni di entusiasmo per la POEM oggi gli specialisti di tutto il mondo si chiedono se per curare una malattia, la acalasia, non si crei una seconda malattia, il reflusso gastroesofageo”.
In un recente editoriale pubblicato su Endoscopy, una importante rivista internazionale, tre esperti si chiedono se con la POEM, per curare la acalasia, si crei un “modello umano” di metaplasia della mucosa dell’esofago (esofago di Barret), ovvero una trasformazione delle cellule dell’esofago che aumenta il rischio di un tumore maligno (adenocarcinoma) da 30 a 100 volte.
LO STUDIO
Il prof Mattioli ha costituito un archivio di oltre 600 pazienti di cui oltre 80 operati negli anni anteriori al 1978, quando alla miotomia dell’esofago non si associava una plastica anti reflusso, creando una situazione del tutto simile a quella conseguente alla POEM. Con periodici controlli endoscopici, ha recentemente acquisito dati che inducono a ritenere che il reflusso gastroesofageo nei malati con acalasia sia particolarmente pericoloso. Nell’arco di oltre 10 anni dopo l’operazione di miotomia senza anti reflusso, l’esofago di Barret si è sviluppato in oltre il 40% dei pazienti acalasici che soffrivano di sintomi da reflusso. Per capire il peso di questa percentuale, è bene ricordare che nella tipica malattia da reflusso gastroesofageo l’esofago di Barret si forma con una prevalenza che va dal 5 al 15%. Secondo i dati raccolti dal prof. Mattioli dopo 30 anni dall’operazione il 32% dei pazienti con Barret ha sviluppato displasia, e il 12% adenocarcinoma. Questi risultati verranno presentati in anteprima durante il congresso internazionale della Società Europea per le Malattie dell’Esofago a Utrecht il prossimo novembre.
“Con la POEM – spiega con semplicità Mattioli – il chirurgo elimina la porta difettosa che divide esofago e stomaco risolvendo il problema dell’acalasia. Tuttavia, continua, non avere più tale barriera espone le pareti dell’esofago al continuo insulto acido dello stomaco. Si può ritenere che nel paziente acalasico in cui i nervi della motilità sono stati distrutti e quindi il reflusso resta a lungo nell’esofago, il rischio di sviluppare il cancro sia molto alto”.
Esiste tuttavia un’altra opzione, chirurgica, proposta dal gruppo chirurgico coordinato dal prof. Mattioli e da lui stesso messa a punto nel 1979, che attualmente è impiegata dal 76% dei chirurghi che pubblicano su riviste in lingua inglese.
“Si tratta dell’intervento di Heller Dor. In questo caso alla miotomia (secondo Heller) segue l’impianto di una nuova “porta” (secondo Dor) per dividere stomaco ed esofago. La porta funziona come quelle dei “saloons”, aprendosi e chiudendosi al passaggio del cibo e preservando l’epitelio dell’esofago dall’acidità dello stomaco”.
Questa tecnica chirurgica viene eseguita con il controllo delle pressioni in esofago (la manometria intra-operatoria), che consente di modulare al meglio le aree di incisione e la tensione delle suture. Conclude Mattioli: “con la Heller Dor il nostro gruppo ha ottenuto risultati a lungo termine, oltre 20 anni, eccellenti/buoni nel 95% dei pazienti”.
ACALASIA
L’acalasia esofagea è una patologia rara dell’esofago caratterizzata da un disturbo della motilità esofagea provocato dalla distruzione dei nervi dell’esofago. Chi soffre di acalasia ha un’incidenza di insorgenza di carcinoma dell’esofago superiore alla media. Il sintomo principale è la difficoltà a deglutire (disfagia). Inizialmente può manifestarsi con difficoltà a deglutire solo i liquidi (disfagia paradossa) successivamente sia i liquidi che i solidi.
Gli altri sintomi comprendono: rigurgito di cibo, soprattutto notturno, favorito dal decubito; tosse notturna, causata dal rigurgito che può penetrare nelle vie respiratorie con conseguente polmonite ab ingestis, scialorrea (eccessiva salivazione), alitosi, conseguente al cibo che ristagna nell’esofago e fermenta provocando esofagite da stasi, dolore toracico e perdita di peso. Il miglior esame disponibile per valutare l’acalasia è la manometria esofagea, una metodica diagnostica che registra l’attività pressoria e peristaltica del viscere, sebbene in molti casi si ricorra anche alla radiologia.
La terapia medica con calcio-antagonisti e nitro-derivati non è efficace a lungo termine e può provocare effetti collaterali importanti di tipo cardio-vascolare. Le terapie endoscopiche, deputate alla rimozione dell’ostacolo al deflusso, presentano caratteristiche di efficacia e conseguenze nel tempo che devono essere oggetto di attenta valutazione:
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L’inoculazione, per via endoscopica di tossina botulinica blocca la liberazione di acetilcolina dal plesso mioenterico e inibisce la muscolatura liscia, riducendo la pressione dello sfintere esofageo inferiore. L’effetto è immediato è buono, ma sono frequenti le recidive con necessità di ripetute iniezioni e di insorgenza di resistenza al trattamento nel 40-50%.
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La dilatazione pneumatica endoscopica mediante palloncino viene effettuata allo scopo di lacerare le fibre muscolari dello sfintere esofageo inferiore. Questa metodica risulta essere efficace nel 56-96%, ma può complicarsi con perforazione dell’esofago nel 2-8% e necessita di trattamenti ripetuti nel 25%.
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La POEM, ovvero una miotomia, che prevede la sezione delle fibre muscolari dell’esofago, attraverso un’endoscopia flessibile trans orale. Tale tecnica è complicata dall’insorgenza di reflusso gastroesofageo e conseguente esofagite che, nelle casistiche occidentali, raggiunge il 40-50% dei pazienti trattati.
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L’intervento chirurgico di miotomia extramucosa secondo Heller con plastica anti-reflusso secondo Dor rimane il “golden standard” nella terapia dell’acalasia. L’intervento viene eseguito per via laparoscopica (si introducono nell’addome mediante delle cannule la telecamera e gli strumenti chirurgici con 5 piccole incisioni) ed è pertanto un intervento mininvasivo. La miotomia prevede la sezione delle fibre muscolari ipertrofiche esofago–gastriche; la sede della miotomia viene poi “coperta” dal fondo gastrico in modo da ridurre la possibilità di avere un reflusso gastroesofageo postoperatorio. I vantaggi della tecnica laparoscopica sono costituiti dal ridotto dolore postoperatorio, dalla precoce mobilizzazione, dalla rapida ripresa dell’alimentazione orale, dalla precoce ripresa delle normali attività. La mortalità dell’intervento è in genere nulla, il tasso di complicanze è limitato, la qualità del risultato è funzione dell’esperienza del gruppo chirurgico. Secondo le indicazioni della letteratura internazionale, la chirurgia dell’esofago per malattie maligne e benigne deve essere eseguita preferibilmente in centri di riferimento con alta specializzazione.
